Bitte drucken Sie diese Seite aus und schicken sie in einem Briefumschlag an: Selbsthilfegemeinschaft Morbus Crohn / Colitis ulcerosa Harry Köppel Dresper Str. 1a 51580 Reichshof-Drespe
Hiermit möchte ich der Selbsthilfegemeinschaft Morbus Crohn / Colitis Ulcerosa Oberberg beitreten.
Name:		Wenn Sie nicht selbst betroffen sind, sondern in Vertretung Ihres minderjährigen Kindes Mitglied werden wollen, geben Sie bitte im folgenden auch den Namen und das Geburtsdatum des Kindes an:
Vorname:
Straße:
PLZ / Wohnort:		Name des Kindes:
Telefonnummer:		Geburtsdatum des Kindes:
Geburtsdatum:
Beruf:
Die Mitgliedschaft beginnt mit der Beitragszahlung. Mindestbeitrag jährlich 6,- €. Wir möchten den Standard unserer Gruppen- und Fortbildungsarbeit zu Gunsten der Betroffenen halten und danken für einen freiwilligen höheren Beitrag.
Meine Mitgliedschaft soll beginnen am:		Mein Beitrag soll betragen:
Beitragszahlung per Lastschrift Hiermit ermächtige ich die SHG MC/CU widerruftlich, meine Beiträge bei Fälligkeit von meinem Konto abzubuchen. Wenn mein Konto die erfoderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Instituts (s. o.) keine Verpflichtung zur Einlösung.
Kontonummer:		BLZ:
Bank / Sparkasse:
Datum:		Unterschrift:
Zutreffendes bitte ankreuzen:
Morbus Crohn	Colitis ulcerosa	Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa	Ich bin selber nicht betroffen
Ihre Angaben werden vertraulich behandelt. Auf die SHG MC/CU wurde ich aufmerksam durch: